Utlåtande om valfrihetslagstiftning inom social- och hälsovården

20.12.2017 kl. 13:59
Svenska Finlands folkting ger följande utlåtande om utkastet till valfrihetslagstiftning inom social- och hälsovården. I enlighet med sitt lagstadgade uppdrag tar Folktinget ställning till de frågor som berör de språkliga rättigheterna.

Allmänt om de språkliga rättigheterna inom social- och hälsovården

I nuläget tillgodoses inte invånarnas grundlagstryggade rätt till social- och hälsovård på svenska och finska enligt lika grunder. Bristerna har lyfts fram i Statsrådets berättelse om tillämpningen av språklagstiftningen (2006, 2009 och 2013) och i internationella expertbedömningar, såsom Europarådets expertkommittés rapport om tillämpningen av den europeiska stadgan om landsdels- eller minoritetsspråk (2012) och rapporten av Rådgivande kommittén till Europarådets ramkonvention om skydd för nationella minoriteter (2016).

Det råder alltså inte jämlikhet mellan språkgrupperna inom social- och hälsovården och bristerna bör åtgärdas inom ramen för social- och hälsovårdsreformen. Valfrihetslagstiftningen tillsammans med den övriga lagstiftningen inom social- och hälsovården bör skapa grunden för en servicemarknad som fungerar väl i de demografiskt och språkligt sett mycket varierande förhållandena i landskapen. För att den faktiska jämlikheten mellan finskspråkiga och svenskspråkiga ska garanteras när servicen organiseras krävs det att de språkliga rättigheterna tillgodoses i praktiken.

Folktinget konstaterar att det är absolut nödvändigt att man kan skapa sig en realistisk bild av hur de språkliga rättigheterna kan tryggas inom ramen för den aktuella lagstiftningen. Konsekvensbedömningen, särskilt vad gäller bedömningen av tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna, är enligt Folktinget inte tillräckligt grundlig. Detta gäller särskilt konsekvenserna av regleringen kring kundsedlar och personlig budget, vilka inte över huvud taget analyserats. Med hänvisning till riksdagens grundlagsutskotts betänkande GrUB 1/2010 rd, påpekar Folktinget att en noggrann bedömning av de språkliga konsekvenserna bör göras före propositionen lämnas till riksdagen. Det är avgörande för att utreda huruvida reformen garanterar språkgruppernas faktiska möjligheter att få tjänster på eget språk.

Befolkningens hälso- och välfärdsskillnader och jämlik tillgång till service

Valfriheten kan på sina håll, och speciellt i tätorter, förbättra tillgången till service och det gäller också tillgången till svenskspråkig service. Men i Finland är en betydande del av befolkningen bosatt på områden som inte är värst attraktiva för privata serviceproducenter. Det finns en betydande risk för att privata vårdproducenter primärt kommer att intressera sig för medelstora och större befolkningscentra och därmed är glesbygden och den språkliga minoriteten mindre intressant, vilket kan innebära att en betydande del av den svenskspråkiga befolkningen riskerar att inte omfattas av någon valfrihet. I större tätorter bor den svenskspråkiga befolkningen utspritt och också här kan därför den svenskspråkiga befolkningen anses bo i ”glesbygd”. 

För den del av befolkningen som är bosatt på glesbygden och för vilka det inte finns intresserade serviceproducenter kan situationen bli problematisk. Eftersom landet är glest befolkat är det av största vikt att landskapet har en tydlig skyldighet att erbjuda social- och hälsovårdsservice för de delar av landskapen som inte är intressanta för privata serviceproducenter.

En av reformens grundläggande målsättningar, en jämlik tillgång till vård som inkluderar valfrihet, kommer knappast att uppnås för en betydande del av den svenskspråkiga befolkningen.

Tillgången till vårdpersonal med kunskaper i svenska är begränsad inom ett flertal yrkesgrupper vilket utgör ett problem redan idag.  För att valfriheten så långt som möjligt ska förverkligas också på svenska förutsätts att det finns tillräckliga personalresurser inom serviceproduktionen både hos landskapets affärsverk. Det föreligger en risk att bristen på t.ex. svenskspråkig personal inom socialvården kan hämma serviceproduktionen på svenska då de kommunalt anställda socialarbetarna övergår till landskapets affärsverks tjänst och det inte finns tillgänglig personal för social- och hälsovårdsstationerna. Folktinget anser därför att frågan bör utvärderas också ur ett utbildningspolitiskt perspektiv så att tillgången till svenskspråkig vårdpersonal tryggas. 

Landskapen ska aktivt involvera påverkansorganet för minoritetens språk i arbetet att ordna tjänster på svenska. Det är organets uppgift att verka för att den service som produceras på minoritens språk håller jämförbar kvalitet med den service som produceras för den språkliga majoriteten och är tillgänglig för landskapets invånare. Organet bör ha verkliga förutsättningar att genomföra sitt uppdrag. 


24 § Kundsedeltjänster 

Regeringens utkast

I bestämmelsen definieras för vilka social- och hälsovårdstjänster som landskapet har skyldighet att erbjuda en kundsedel. Bestämmelsen innehåller vidare undantagsbestämmelser, med vilka man ger landskapet en möjlighet att begränsa användningen av kundsedel ifall det är nödvändigt för att trygga välfungerande eller kostnadseffektiva tjänster. 

Folktingets kommentarer

Bestämmelsen innebär att kundsedeltjänsterna får en verkligt betydande roll då de tjänster som enligt 1 mom. ingår i systemet utgör en betydande del av social- och hälsovården. Implementerad i enlighet med utkastet innebär systemet omvälvande förändringar i vårdstrukturerna. Folktinget har framfört att de svenskspråkiga vårdstrukturerna är sårbara och att produktionen av välfungerande tvåspråkig service är en utmaning som kräver optimering av de tillbudsstående resurserna. Bestämmelsen är därför av central betydelse för den svenskspråkiga social- och hälsovården. 

I och med den nu aktuella omstruktureringen av arbetsfördelningen inom den specialiserade sjukvården står många tvåspråkiga sjukhus inför betydande förändringar och för vissa sjukhus leder centraliseringen av bl.a. operationsverksamheten till att verksamhetsförutsättningarna blir osäkra. De starkt tvåspråkiga regionala sjukhusen är likväl av yttersta betydelse med tanke på tillgången till hälso- och sjukvård på svenska. 

Ibruktagandet av kundsedeltjänster i enlighet med bestämmelsens 1 mom. skulle sannolikt minska patientunderlaget vid de regionala tvåspråkiga sjukhusen då vissa patienter skulle välja en kundsedel och således få sin vård hos en annan producent. Detta försvagar på ett allmänt plan verksamhetsförutsättningarna för de regionala tvåspråkiga sjukhusen och särskilt ordnandet av jourtjänster kan bli en utmaning. 

Folktinget understryker här att det är de tvåspråkiga landskapens skyldighet att ordna service både på finska och svenska. Det innebär att landskapet särskilt bör beakta tillgången till svensk service då man i enlighet med 2 mom. fattar beslut om vilka av de i 1 mom. nämnda tjänsterna som ska erbjudas genom systemet med kundsedel.  Därtill bör systemet implementeras gradvis och tillgången till svensk service inklusive tjänsternas valfrihet aktivt övervakas av landskapet.  

Folktinget fäster uppmärksamhet vid att det kan uppstå situationer då en kund har valt en kundsedel för en viss service eller vårdåtgärd men att kunden inte har hittat en serviceproducent som skulle kunna erbjuda tjänsten på svenska. I dylika fall bör kunden ha rätt att returnera kundsedeln och få sin service på svenska av landskapet. 


26 § Val av producent av kundsedeltjänster

Regeringens utkast

Enligt bestämmelsen har en kund rätt att för en tjänst som tillhandahålls mot en kundsedel välja en privat tjänsteproducent som godkänts av landskapet. 

Folktingets kommentarer

Bestämmelsen (i kombination med 25 § 3 mom.) innebär att den så kallade ”kundsedelmarknaden” starkt delas upp i en privat och en offentlig marknad då kundsedlar inte kan användas inom landskapets affärsverks egen service. 

Då den offentligt finansierade social- och hälsovården öppnas upp för en flerproducent-mall är det av avgörande betydelse att serviceproducenterna (offentliga, privata, tredje sektorn) producerar service på en gemensam marknad utan opåkallade hinder. Folktinget anser att den föreslagna bestämmelsen utgör en betydande konkurrensnackdel för den offentliga serviceproduktionen och att den därför kan leda till en försvagad offentlig social- och hälsovård. Med tanke på att enbart den offentliga social- och hälsovården har en lagstadgad skyldighet att trygga samtliga individers vårdbehov, bör de offentliga serviceproducenterna inte ha ett sämre utgångsläge än andra producenter. 

Riksdagens grundlagsutskott tog i utlåtande 26/2017 rd ställning till den helhet av lagar som utgjorde vård- och landskapsreformen. Enligt utskottet var det ett krav för vanlig lagstiftningsordning att landskapet själv får producera direktvals- och kundsedeltjänster. Folktinget anser att den nu aktuella begränsningen av landskapets affärsverks möjlighet att ta emot kundsedlar inte är förenlig med grundlagsutskottets utlåtande. Utkastet bör ändras så att kundsedlar kan användas också för landskapets affärsverks service.  


27 § Personkrets för den personliga budgeten
 

Regeringens utkast

I bestämmelsen definieras vem som har rätt att få sin service ordnad genom personlig budget. 

Folktingets kommentarer

Folktinget fäster uppmärksamhet vid bestämmelsens 3 mom. som innehåller begränsningar om vem som kan få personlig budget. För att få personlig budget förutsätts att kunden ska ha ett ”kontinuerligt och omfattande” behov av stöd. Folktinget framhåller att detta resulterar i att personer med lindrig kognitiv funktionsnedsättning, exempelvis personer med lindrig utvecklingsstörning, inte kan få sin service ordnad genom en personlig budget. Även om berörda grupp personer inte alltid har ett omfattande behov av stöd, skulle det i allra högsta grad vara ändamålsenligt att också denna grupp personer skulle få möjlighet att planera sin service på det individuella sätt som den personliga budgeten möjliggör. 

Enligt 3 mom. bör kunden vidare ”antingen själv eller med stöd” kunna planera och skaffa sina tjänster. Folktinget framhåller ordalydelsen betyder att personer med betydande kognitiv funktionsnedsättning, exempelvis personer med svår utvecklingsstörning, inte kan få sin service ordnad genom personlig budget. Trots att dessa personer har begränsad förmåga att själva bestämma om sitt eget behov av hjälp, stöd, vård och omsorg är det i dessa personers intresse att servicen planeras och skräddarsys individuellt just för dem genom en personlig budget. 


28 § Tjänster som produceras enligt en personlig budget

 

Regeringens utkast

Enligt bestämmelsen betalas med personlig budget andra tjänster än direktvaltjänster. Med en personlig budget är det dock inte möjligt att få tjänster som produceras av ett affärsverk.

Folktingets kommentarer

Den personliga budgeteringens grundtanke är att man ska kunna skräddarsy service för den enskilda kunden för att på bästa möjliga sätt kunna bidra till personens välmående och funktionsförmåga. Folktinget anser att det är problematiskt att bestämmelsen begränsar möjligheten att få tjänster av landskapets affärsverksverk.

I dagens läge produceras funktionshinderservice till betydande del av kommunala eller samkommunala aktörer. Då reformen träder i kraft kommer denna serviceproduktion att övergå till landskapets affärsverk. För klienten är den personliga budgeten ett alternativ som innebär ett betydande eget inflytande i serviceplaneringen och det är troligt att en betydande del av berörda klienter kommer att önska att deras service ordnas genom en personlig budget. För svenskspråkiga personer med utvecklingsstörning finns det på flera orter enbart en serviceproducent, Kårkulla samkommun. På de mindre orterna finns det inte utrymme för flera producenter då marknaden är liten. Till denna del innebär bestämmelsen i praktiken att landskapen är tvungna att bolagisera åtminstone den svenskspråkiga funktionshinderservicen för att kunna möjliggöra svensk service genom en personlig budget. 
 
Folktinget anser att den aktuella begränsningen på ett omotiverat sätt kringskär berörda personers möjlighet att skräddarsy en fungerande servicehelhet bestående både av privat och offentlig service. Folktinget anser att förslaget bör ändras så att det är möjligt att få landskapets affärsverks service då servicen tillhandahålls genom personlig budget. 


40 § Språket för direktvalstjänster

 

Regeringens utkast

Enligt förslaget till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård är landskapet tvåspråkigt då det i landskapet finns tvåspråkiga kommuner eller enspråkiga kommuner med olika språk. Detta utgör jämfört med nuvarande kommunalt baserade system en geografisk utvidgning av vissa språkliga rättigheter. Vad gäller social- och hälsovårdsservice, närmare bestämt direktvalstjänster, är skyldigheten att producera tjänster på båda språken ändå begränsade till tvåspråkiga kommuner. Dessutom har man i bestämmelsens andra moment infört ytterligare en begränsning i form av ett undantagsförfarande som medför att producenter som kan visa att områdets kunder har tillgång till andra servicealternativ och därmed kan utnyttja sin valfrihet, kan bli undantagna skyldigheten att producera service på kommunens båda språk. Bestämmelsen är särskilt problematisk med tanke på ett jämlikt tillgodoseende av de språkliga rättigheterna. 

Folktingets kommentarer

Språklig indelning:
Social- och hälsovårds- och landskapsreformen flyttar över ansvaret för ordnandet av service från kommuner till landskapet. Reformen innebär att kommunerna helt och hållet fritas från alla typer av uppgifter och ansvar vad gäller social- och hälsovårdstjänster. Kommunen är alltså framledes en irrelevant aktör i fråga om denna service. Därför har man följdriktigt definierat landskap som innehåller tvåspråkiga kommuner eller både enspråkigt finska och svenska kommuner som tvåspråkiga landskap. Tvåspråkiga landskap har skyldighet att ordna service på både svenska och finska. 

I den föreslagna 40 § 1 mom. har man ändå valt att låta de språkliga rättigheterna utgå från kommuntillhörighet. Till denna del är bestämmelsen problematisk. De grundrättighets-, författnings- och förvaltningsrättsliga följderna av bestämmelsen bör utredas grundligt. Folktinget hänvisar till regeringens proposition 92/2002 med förslag till ny språklag, sid 8. Enligt nämnda proposition är utgångspunkten den att språkliga rättigheter kan begränsas t.ex. regionalt så länge jämlikhetsprincipen inte kränks. Detta bör beaktas. 

Undantagsförfarande:

Undantagsförfarandet i 2 mom. utgör likt stadgandet i bestämmelsens 1 mom. en betydande begränsning av valfriheten för den svenskspråkiga befolkningen och Folktinget anser att bestämmelsen kräver särskild uppmärksamhet och noggrannhet eftersom tillämpningen av bestämmelsen i praktiken starkt styr de svenskspråkiga vårdmarknaderna. Bestämmelsen är allmänt formulerad och innehåller odefinierade termer som kunde tillämpas fritt i landskapen. 

Enligt momentet kan undantag beviljas om det finns andra producenter inom samma område. Med tanke på tillgången till service är det självfallet avgörande exakt hur man definierar termen ”område”. I detta skede finns dock ingen definition att tillgå, varken i lagtexten eller i bestämmelsen motiveringar. Därmed går det heller inte att ta ställning till bestämmelsens följder för serviceproduktionen.

Vidare hänvisar man i momentet till att ett krav för att undantag ska kunna beviljas är att kunden inom området på lika villkor har tillgång till andra producenter så att kunden kan få tjänster på sitt eget språk och utnyttja sin valfrihet. Folktinget anser att det dock behöver finnas godtagbara undantagsgrunder annat än en redan existerande valfrihet för att undantag ska kunna beviljas. Folktinget anser alltså att bestämmelsen också till denna del behöver preciseras så att man i landskapen kan hitta en skälig och jämlik beslutspraxis.

Folktinget ser att det är nödvändigt att vidareutveckla bestämmelserna gällande förfarandet kring undantagsbestämmelsen. Det kommer troligen särskilt i inledningsfasen av reformens ikraftträdande att uppstå situationer där flera vårdproducenter anhåller om undantagstillstånd, men undantag enbart kan beviljas till någon eller några. Det bör i dylika situationer finnas klara regler för hur man går till väga så att den språkliga minoritetens rätt till fritt vårdval inte kringskärs.

Återkallande av undantag:

Bestämmelsens tredje moment ger landskapet möjlighet att återkalla ett undantag om förhållandena inom ett område ändrats så att kunderna inte längre har tillgång till direktvalstjänster på lika villkor på båda nationalspråken. Folktinget understöder momentet och understryker att det särskilt viktigt att landskapet kontinuerligt följer upp vårdsituationen för den språkliga minoriteten inom berörda områden och genast reagerar då tillgång till service och utnyttjande av valfriheten inte längre genomförs.

Slutligen understryker Folktinget att påverkansorganet för minoritetens språk bör ha verkliga möjligheter att påverka landskapets beslutspraxis i frågan. Organen kommer att ha viktig information om de praktiska förhållandena i landskapet och detta bör utnyttjas i beslutsfattandet. 


41 § Språket för tjänster som tillhandahålls mot kundsedel och enligt personlig budget

Regeringens utkast

Enligt bestämmelsen ska landskapet så långt som möjligt se till att tjänster som tillhandahålls mot kundsedel och enligt en personlig budget finns tillgängliga inom landskapet på landskapets språk så att kundens valfrihet förverkligas. 

Folktingets kommentarer

Folktinget konstaterar att utkastet till denna del är synnerligen svagt då de språkliga rättigheterna inte är tryggade varken vad gäller kundsedeltjänster eller tjänster som ges genom en personlig budget. I den aktuella bestämmelsen eller i dess motiveringar finns nämligen inte nämnt ett ända konkret verktyg för hur landskapet kunde bidra till att kundsedel- och personlig budget-tjänster finns tillgängliga på svenska. Tvärtom konstaterar man i bestämmelsens motiveringar att landskapet inte kan förutsätta tvåspråkig service eller låta bli att godkänna en serviceproducent på den grunden att den inte producerar service på två språk. Detta underminerar landskapets möjlighet att styra serviceproduktionen så att service och valfrihet kan erbjudas både finska och svenska. 

Den aktuella bestämmelsen verkar närmast vara kosmetisk till sin natur då landskapen saknar faktiska medel att trygga att kundsedel- och personlig budget-tjänster finns tillgängliga på landskapets båda språk. Folktinget kritiserar också det att frågan inte beaktats i bedömningen av konsekvenserna för de språkliga rättigheterna.

Vad gäller service som ges genom en personlig budget är de språkliga rättigheter på en oacceptabel nivå. I och med att det inte är möjligt att få landskapets affärsverks tjänster genom en personlig budget och då privata producenter av dessa tjänster inte har skyldighet att producera ifrågavarande service på svenska i tvåspråkiga landskap, är tillgången till dessa tjänster på svenska inte tryggad. Enda sättet för landskapet att erbjuda svensk service genom en personlig budget är alltså att bolagisera alla relevanta tjänster. Då har dessa aktörer inte längre en lagstadgad skyldighet att erbjuda servicen på svenska. 

I ett tvåspråkigt landskap bör utgångspunkten vara den att all service finns tillgänglig både på finska och svenska. Landskapet bör ha befogenhet att ställa villkor gällande kundsedel- och personlig budget-servicens språk så att valfriheten, de språkliga rättigheterna och faktisk jämlikhet mellan språkgrupperna tryggas. 


54 § Skyldigheter för producenter av direktvalstjänster

Regeringens utkast

Bestämmelsen innehåller föreskrifter bland annat om att en producent av direktvalstjänster på internet ska informera om maximiantalet kunder och hur många nya kunder producenten kan ta emot. Dessutom ska tjänsteproducenterna informera om de faktiska väntetiderna för en tjänst.

Folktingets kommentarer

Folktinget har tidigare under valfrihetslagstiftningens beredning påtalat det nödvändiga i att också den svenskspråkiga befolkningen har tillgång till relevant information om vårdproducenternas tjänster. Detta är absolut nödvändigt för att kunden ska kunna fatta ett informerat beslut om val av serviceproducent. Folktinget anser därför att det är nödvändigt att serviceproducenter som har en skyldighet att producera tjänster på båda nationalspråken meddelar om sin maximikapacitet, sin kapacitet att ta emot nya kunder samt om sina faktiska väntetider specifikt för båda språken. Folktinget anser att bestämmelsen bör kompletteras till denna del.    

Folktinget fäster vidare uppmärksamhet vid att utbudet av social- och hälsovårdstjänster på minoritetens språk i praktiken ofta kan se annorlunda ut än för majoriteten. Det vore därför viktigt att serviceproducenterna skulle tillhandahålla möjligast detaljerad information om vårdpersonalens expertis och språkkunskaper.
 

77 § Informationshanteringstjänster för valfriheten

Regeringens utkast 

Enligt utkastet förverkligas kundernas valfrihet med de riksomfattande informationshanteringstjänsterna och alla serviceproducenter som avses i valfrihetslagstiftningen bör använda dem. Informationshanteringstjänsterna är fem till antalet och genom dem hanteras kundens val av serviceproducent och affärsverk, information om serviceproducenterna, serviceproducenternas lagstadgade anmälningsskyldigheter, information om kundernas användning av social- och hälsovårdsservice samt en tjänst för serviceproducenternas verksamhet och ekonomi. Enligt bestämmelsens motiveringar är informationstjänsterna en absolut förutsättning för att kunna genomföra valfrihetsmodellen och informationen bör därför vara tillgänglig för alla och hållas uppdaterad. 

Folktingets kommentarer

Informationstjänsterna har en alldeles central betydelse inom reformen. Folktinget förutsätter att informationstjänsterna från början planeras och genomförs så att de fungerar likvärdigt på båda nationalspråken. De digitala informationslösningarna får en allt mer betydande roll och tjänster på både finska och svenska bör enligt Folktinget vara högt prioriterade. 

Med tanke de obefintliga språkliga rättigheterna då service produceras mot kundsedel eller enligt en personlig budget, är det absolut nödvändigt för kunderna att de har tillgång till information om vilka producenter som producerar nämnda service på svenska. Vilket språk en producent producerar service på bör vara en av de grunduppgifter som genast framgår i tjänsten. Dessutom bör det vara möjligt att söka producenter som producerar viss sorts svensk service i ett landskap. 

Svenska Finlands folkting

Thomas Blomqvist            
Folktingsordförande     

Markus Österlund 
Folktingssekreterare

Erik Munsterhjelm
Sakkunnig inom social- och hälsovård

Stöd Folktinget  

Svenska Finlands folkting
Snellmansgatan 13 A
00170 Helsingfors

folktinget@folktinget.fi
+358 (0)9 6844 250